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3] Analyse des pratiques professionnelles Après chaque expertise, les médecins, assistants-conseil de l’Association de Prévention du Risque Opératoire (Asspro) complètent des fiches appelées fiches GRAM (Grille d’Analyse Médicolégale). Celles-ci sont réparties en quinze rubriques qui permettent d’évaluer le praticien sur des critères multiples : plan administratif, facteur humain, risque infectieux, information du patient ou encore environnement des soins. 59 %Document de consentement éclairéet de reconnaissance d'information(372 dossiers)41 %0100Intervalle de confiance à 95 %SatisfaisantPerfectible Un défaut d’information des patients est constaté dans l’ensemble des spécialités du plateau lourd (45 %) et la chirurgie plastique reconstructive et esthétique ne fait pas exception (41 %). Si les explications orales restent indispensables, la discussion doit être tracée par la signature d’un document de consentement éclairé et d’une fiche d’information préopératoire. www.cabinetbranchet.fr - www.asspro.fr L’organisation de la permanence des soins est indissociable d’une bonne prise en charge du patient, ce qui semble bien respecté dans notre population (90 % de bonnes pratiques toutes spécialités confondues et 88 % en CPRE). 88 %Organisation de la permanencedes soins (337 dossiers)12 %1000Intervalle de confiance à 95 %SatisfaisantPerfectible62 %85 %91 % Prévention des maladiesthromboemboliques(56 dossiers)Antibioprophylaxie (148 dossiers) Prise en charge infectiologiqueappropriée (86 dossiers)38 %15 %9 %0100Intervalle de confiance à 95 %SatisfaisantPerfectible Si la prévention des maladies thromboemboliques est satisfaisante en CPRE comme dans les autres spécialités, la prise en charge infectiologique du site opératoire n’est pas appropriée dans 38 % des cas (34 % des cas dans l’échantillon global). En revanche, la prévention des infections, même si elle reste perfectible, est en accord avec les protocoles en place dans 85 % des cas. 087 %84 %Disponibilité, écoute, réactions, humanisme,comportement (369 dossiers)Présence à la réunion d'expertise(378 dossiers)93 %Excellente attitude pendant l'expertise(326 dossiers)7 %13 %16 %76 %Comportement professionnel adapté etconforme aux règles de l'art (379 dossiers)24 %100Intervalle SatisfaisantPerfectibleIntervalle de confiance à 95 %SatisfaisantPerfectible Concernant le facteur humain, l’item comportement professionnel adapté et conforme aux règles de l’art est mis en défaut dans 24 % des cas de façon comparable à l’ensemble des spécialités (20 %). 60 %78 %58 %63 %58 %Compte Rendu Opératoire (CRO) complet, précis et détaillé (369 dossiers)Tenue du dossier (376 dossiers)Lettres de suivi (195 dossiers)Lettres de sortie (158 dossiers)Lettres de consultation (204 dossiers)Lettres aux médecins traitants adresséeset archivées (246 dossiers)42 %58 %42 %22 %42 %37 %40 %Intervalle de confiance à 95 %SatisfaisantPerfectible0100 Sur le plan administratif, la tenue du dossier patient est encore perfectible dans 40 % des cas, ce qui est un peu en dessous de la moyenne de l’ensemble des spécialités (34 %).
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1] CARTOGRAPHIE DES RISQUES OPÉRATOIRES EN CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHÉTIQUE Bilan 2013 Assureur de près de 7 000 chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs, le Cabinet Branchet, leader sur son marché, a décidé de publier pour apporter un éclairage sur les risques du bloc opératoire, souhaitant ainsi contribuer à l’amélioration de la qualité des soins. Le périmètre de l’étude concerne l’ensemble des sinistres déclarés par les assurés en France entre 2008 et 2012. Une brochure toutes spécialités confondues présente des résultats par grands thèmes (information du patient, facteur humain, risque infectieux…). Les cartographies par spécialité détaillent la fréquence et la gravité des différents actes opératoires. Elles sont disponibles également en anesthésie-réanimation, chirurgie viscérale, chirurgie orthopédique, chirurgie gynécologique et obstétrique, rubrique “Actualités” des sites Internet suivants : Fréquence des sinistres La fréquence des incidents médicaux se maintient autour de 35 %. C’est à dire qu’un chirurgien plastique est mis en cause en moyenne tous les 2 ans et 5 mois, alors que pour l’ensemble du portefeuille toutes spécialités confondues, la moyenne est d’une mise en cause tous les 3 ans et 5 mois par assuré. Les déclarations des patients sont effectuées en moyenne 2,5 ans après l’acte. Fréquence et nombre de déclarations des incidents médicaux Déclarations enregistrées dans l’année 2008 2009 Déclarations en cours au 31/12/12 Fréquence de la spécialité Fréquence du portefeuille toutes spécialités confondues 400 300 200 100 0 100 80 60 40 20 0 2010 2011 2012 Moins de 1 an Moins de 2 ans 10 ans et plus Moins de 10 ans Moins de 5 ans Délai de réclamation du patient Nombre de réclamations Fréquence en pourcentage 39 % 3 % 12 % 24 % 22 %
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2] Place de la chirurgie plastique reconstructrice et esthétique En chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique (CPRE), la fréquence des mises en cause est principalement due à l’insatisfaction des résultats obtenus. La mastoplastie constitue le risque le plus important et la prise en charge infectiologique n’est pas toujours appropriée. Les mammoplasties de réduction ou d’augmentation sont en cause dans 35 % des cas. Avec près de 18 % des déclarations de sinistres, la chirurgie plastique reconstructrice et esthétique est une spécialité exposée du plateau lourd. Coût moyen, fréquence et intensité des groupes de code CCAM Lipoaspiration Mastopexie Ablation et changement d’implant prothétique mammaire Dermolipectomie Mastoplastie de réduction ou d’augmentation Fréquence en pourcentage 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Elevée Intensité Moyenne Faible Répartition des déclarations par spécialité (en %) 34 34 33 35 35 6 6 6 7 7 7 6 5 6 5 3 3 4 4 4 13 14 16 14 12 6 6 5 5 6 2 1 1 2 2 18 17 18 14 18 12 13 11 14 12 2012 2011 2010 2009 2008 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Anesthésie-Réanimation (hors bris dentaire) CPRE*, maxillo-faciale, ORL Chirurgie urologique Chirurgie vasculaire, cardio-vasculaire et thoracique Chirurgie viscérale Gynécologie obstétrique Neurochirurgie et chirurgie du rachis Chirurgie orthopédique * Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique L’abscisse représente le pourcentage des sinistres déclarés présentant ce type d’acte. L’ordonnée représente le coût moyen des complications liées à ce type d’acte. Autour de chaque point, on représente la zone de confiance de l’estimation. Plus cette zone est petite, plus l’incertitude de l’estimation est faible.
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4] Focus sur un jugement L’analyse des sinistres les plus lourds permet de mettre en évidence l’origine des risques dont l’impact financier est important pour l’assureur ce qui, par conséquent, influence les résultats techniques de la spécialité et impacte le montant des primes. A la lumière de cas concrets, un expert du Cabinet Branchet émet des recommandations afin de contribuer à l’amélioration des actions de prévention. Une non-conformité aux règles de l’art Faits : Madame B. est hospitalisée pour lipoaspiration de l’abdomen. Lors de son retour à domicile, elle se plaint de douleurs abdominales auprès de son médecin traitant. Les douleurs persistent, s’aggravent et s’accompagnent de vomissements. Elle est admise aux urgences, où le diagnostic de péritonite dont le point de départ est une perforation de l’intestin grêle est posé. Après un passage en soins intensifs, elle retourne chez elle et bénéficie des soins infirmiers à domicile. L’évolution est chaotique avec diverses hospitalisations pour fermeture de l’iléostomie (retrait de l’anus artificiel), reprise chirurgicale d’une éventration et abcès au niveau du péritoine. Rapport d’expertise : L’expert confirme la perforation intestinale qui constitue une complication rare de la lipoaspiration abdominale (non mentionnée dans le consentement éclairé).La préparation du patient à l’intervention était conforme aux règles de l’art. En revanche, une erreur ou une maladresse a été commise au décours de l’acte entraînant une perforation instrumentale de l’intestin grêle avec écoulement de liquide digestif à l’origine de la péritonite. Le suivi postopératoire, lui aussi, est considéré comme défaillant. Le médecin était présent mais n’a pas posé le diagnostic de péritonite malgré les douleurs qui justifiaient, pour le moins, la réalisation d’examens complémentaires. Cette absence d’exploration constitue une faute, et la sortie de la patiente est considérée comme non-conforme aux règles de l’art. Concernant le suivi postopératoire au domicile, l’expert retient une négligence avec erreurs de diagnostic, car les appels répétés de la patiente pour signaler ses douleurs sont restés sans suite. Un lien de causalité direct et exclusif est établi entre l’intervention initiale, les 4 suivantes et l’éventration abdominale résiduelle. Commentaire de l’assistant-conseil - Faute chirurgicale avec perforation intestinale - Erreur de diagnostic lors de l’hospitalisation (responsabilité conjointe entre chirurgien et anesthésistes) - Imprudence de la clinique à laisser sortir le patient - Négligences dans le suivi post opératoire immédiat. Un programme de formation adapté Les actions de prévention organisées par Asspro sont corrélées avec une baisse de 20 % d’occurence des sinistres. En 10 ans ce sont plus de 350 stages de formation qui ont été organisés par cette association de prévention du risque opératoire. Pour visualiser le programme de formation : www.asspro.fr Pour tout renseignement : Cabinet Branchet 35, avenue du Granier - 38240 Meylan - France - T : 04 76 18 13 00 www.cabinetbranchet.fr - www.asspro.fr - www.assproscientifique.fr
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