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CARTOGRAPHIE DES RISQUES OPÉRATOIRES EN
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE Bilan 2013
Assureur de près de 7 000 chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs, le Cabinet Branchet,
leader sur son marché, a décidé de publier pour apporter un éclairage sur les risques du bloc opératoire,
souhaitant ainsi contribuer à l’amélioration de la qualité des soins. Le périmètre de l’étude concerne
l’ensemble des sinistres déclarés par les assurés en France entre 2008 et 2012.
Une brochure toutes spécialités confondues présente des résultats par grands thèmes (information du
patient, facteur humain, risque infectieux…). Les cartographies par spécialité détaillent la fréquence et
la gravité des différents actes opératoires. Elles sont disponibles également en anesthésie-réanimation,
chirurgie viscérale, chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, chirurgie gynécologique et
obstétrique, rubrique “Actualités” des sites Internet suivants :
Fréquence des sinistres
La fréquence des incidents médicaux se maintient autour de 54 %. C’est à dire qu’un orthopédiste est
mis en cause en moyenne tous les 1 an et 10 mois, alors que pour l’ensemble du portefeuille toutes
spécialités confondues, la moyenne est d’une mise en cause tous les 3 ans et 5 mois par assuré.
Les déclarations des patients sont effectuées en moyenne 2,5 ans après l’acte.
Fréquence et nombre de déclarations
des incidents médicaux
Déclarations enregistrées dans l’année
2008 2009
Déclarations en cours au 31/12/12
Fréquence de la spécialité Fréquence du portefeuille
toutes spécialités confondues
800
400
600
200
0
100
80
60
40
20
0
2010 2011 2012
Moins de 1 an
Moins de 2 ans 10 ans et plus
Moins de 10 ans
Moins de 5 ans
10 % 2 % 30 %
30 %
28 %
Délai de réclamation du patient
Nombre de
réclamations
Fréquence
en pourcentage
www.cabinetbranchet.fr - www.asspro.fr - www.assproscientifique.fr
2]
Place de la chirurgie orthopédique
Les interventions sur l’articulation du genou sont fréquemment à l’origine de sinistres dont l’intensité est assez importante.
En revanche, les interventions sur la jambe sont peu représentées mais d’une intensité particulièrement élevée en raison
de l’impact fonctionnel des complications de ce type d’intervention.
Enfin, la pathologie du membre supérieur semble moins importante tant en terme d’intensité que de fréquence.
Les gestes thérapeutiques sur l’articulation du genou sont en cause dans 25 % des cas.
Avec un peu plus du tiers (34 %) des déclarations de sinistres, la chirurgie
orthopédique est la plus exposée des spécialités du plateau lourd.
Coût moyen, fréquence et intensité des groupes de code CCAM
Actes thérapeutiques
sur les os de la jambe
Ablation, changement et modification
de matériel d'ostéosynthèse,
sans précision topographique
Actes thérapeutiques
Actes thérapeutiques sur sur l'articulation coxofémorale
les nerfs du membre supérieur
Actes thérapeutiques
sur l'articulation du genou
Fréquence
en pourcentage
9 7 11 13 15 17 19 21 23 25 27
Elevée
Intensité
Moyenne
Faible
Répartition des déclarations par spécialité (en %)
34
34
33
35
35
6
6
6
7
7
7
6
5
6
5
3
3
4
4
4
13
14
16
14
12
6
6
5
5
6
2
1
1
2
2
18
17
18
14
18
12
13
11
14
12
2012
2011
2010
2009
2008
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0 %
Anesthésie-Réanimation (hors bris dentaire)
Les gestes thérapeutiques sur l’articulation du genou sont en cause dans 25 % des cas.
Les interventions sur l’articulation du genou sont fréquemment à l’origine de sinistres dont l’intensité est assez importante.
En revanche, les interventions sur la jambe sont peu représentées mais d’une intensité particulièrement élevée en raison
de l’impact fonctionnel des complications de ce type d’intervention.
Enfin, la pathologie du membre supérieur semble moins importante tant en terme d’intensité que de fréquence.
L’abscisse représente le pourcentage des sinistres déclarés présentant ce type d’acte.
L’ordonnée représente le coût moyen des complications liées à ce type d’acte.
Autour de chaque point, on représente la zone de confiance de l’estimation. Plus cette zone est petite,
plus l’incertitude de l’estimation est faible.
3]
Analyse des pratiques professionnelles
Après chaque expertise, les médecins, assistants-conseil de l’Association de Prévention du Risque Opératoire (Asspro) complètent des fiches appelées fiches GRAM (Grille d’Analyse Médicolégale). Celles-ci sont réparties en quinze rubriques qui permettent d’évaluer le praticien sur des critères multiples : plan administratif, facteur humain, risque infectieux, information du patient ou encore environnement des soins.
Sur le plan administratif,
la tenue du dossier patient est encore perfectible dans 29 % des cas, ce qui est mieux que la moyenne de l’ensemble des spécialités (34 %).
Concernant le facteur humain, l’item comportement professionnel adapté et conforme aux règles de l’art est mis en défaut dans 22 % des cas de façon comparable à l’ensemble des spécialités (20 %).
Si la prévention des maladies thromboemboliques est satisfaisante
en chirurgie orthopédique comme dans les autres spécialités, la prise en
charge infectiologique du site opératoire n’est pas appropriée dans
45 % des cas (34 % des cas dans l’échantillon global). En revanche, la prévention des infections, même si elle reste perfectible, est en accord avec les
protocoles en place dans 87 % des cas.
L’organisation de la permanence des soins est indissociable d’une bonne prise en charge du patient, ce qui semble bien respecté dans notre population (90 % de bonnes pratiques toutes spécialités confondues et 93 % en orthopédie).
Un défaut d’information des patients
est constaté dans l’ensemble des spécialités du plateau lourd (45 %)
et la chirurgie orthopédique ne fait
pas exception (47 %).
Si les explications orales restent indispensables, la discussion doit être tracée par la signature d’un document de consentement éclairé et d’une fiche d’information préopératoire.
4]
Focus sur quelques jugements
L’analyse des sinistres les plus lourds permet de mettre en évidence l’origine des risques dont l’impact financier est important pour l’assureur ce qui, par conséquent, influence les résultats techniques de la spécialité et impacte le montant des primes. A la lumière de cas concrets, un expert du Cabinet Branchet émet des recommandations afin de contribuer
à l’amélioration des actions de prévention.
Un préjudice jugé important en l’absence du respect des règles de bonnes pratiques
Faits : En décembre 2005, Monsieur B a subi une intervention pour libération du nerf radial droit au niveau du coude et du nerf médian au canal carpien, alors qu’aucun électromyogramme préopératoire n’avait été pratiqué. Le patient a été mis en invalidité à la suite d’hyperalgies avec complications infectieuses et algoneurodystrophiques.
Rapport d’expertise : L’indication opératoire a été portée alors qu’aucun bilan préalable (électromyogramme) ne permettait de prouver l’atteinte située au niveau du nerf radial ou du nerf médian. Elle ne pouvait donc pas être considérée comme totalement justifiée. Cependant, aucune faute technique n’est retenue par l’expert. L’algodystrophie s’étant développée indépendamment de l’indication initiale de l’intervention, elle est qualifiée d’aléa.
Enfin, le praticien n’a pas informé le patient du rapport bénéfice/risque de l’intervention, ni du risque d’échec. Aucun document de consentement éclairé n’a été signé avant l’intervention.
Bien que l’entière responsabilité du chirurgien n’ait pas été prouvée, elle a été considérée comme totale, compte-tenu de l’absence de traçabilité de l’information et d’un défaut d’indication (absence de prescription d’examen préopératoire)
Commentaire de l’assistant-conseil : Quelle que soit la responsabilité réelle du praticien, le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables, tant en termes de moyens diagnostiques et techniques que de traçabilité de l’information du patient, est impératif pour limiter la mise en cause du chirurgien.
Un défaut de communication et d’organisation au sein de l’équipe périopératoire
Faits : Monsieur X souffre d’une coxarthrose gauche et présente une cirrhose alcoolique non sevrée. La prise en charge chirurgicale de la coxarthrose s’accompagne de complications associées à une décompensation de l’état antérieur : complications mécaniques de l’arthroplastie, paralysie sensitivomotrice du nerf sciatique à prédominance distale, escarre du talon gauche, syndrome de sevrage, décompensation de la cirrhose éthylique avec syndrome hémorragique, insuffisance rénale, infections urinaires.
La récidive du syndrome hémorragique, lors d’une nouvelle phase d’agitation, entraîne une paralysie du nerf sciatique gauche. Un déficit nerveux est constaté par l’anesthésiste de garde qui fait appel au chirurgien orthopédiste (lui aussi de garde) qui ne s’est pas déplacé. Ce n’est que le lendemain que sera constaté un hématome compressif nécessitant une indication d’évacuation, soit 22 heures après l’observation du déficit par l’anesthésiste.
Rapport d’expertise : Le retard de prise en charge dans la paralysie du SPE (nerf sciatique poplité externe) est imputable au chirurgien orthopédiste qui aurait pu éviter, en se déplaçant, une aggravation des troubles neurologiques. La responsabilité du chirurgien est donc engagée au titre d’une perte de chance de 50 % dans la récupération des troubles neurologiques.
Commentaire de l’assistant-conseil : Généralement considérée comme un aléa, la paralysie sciatique postopératoire est une cause fréquente de mise en cause.
Cependant dans ce dossier, l’absence de gestion d’un hématome compressif constitue la cause à l’origine de la faute. Si l’assuré maintient qu’il n’a pas été informé des troubles neurologiques dont souffrait le patient, le médecin anesthésiste prétend, en revanche, le contraire.
Le sinistre en cause est dû à un dysfonctionnement de l’équipe périopératoire qui nécessite d’être réorganisée avec la mise en place d’un protocole sur la répartition des rôles et, par conséquent, des responsabilités des différents intervenants.
Des actions de prévention auraient, là aussi, pu éviter
le sinistre comme une meilleure formation de l’opérateur
et le respect des règles professionnelles. Notamment
il est indispensable de faire signer avant toute intervention un consentement et la fiche d’information.
Un programme de formation adapté
Les actions de prévention organisées par Asspro sont corrélées avec une baisse de 20 % d’occurence des sinistres.
En 10 ans ce sont plus de 350 stages de formation qui ont été organisés par cette association de prévention du risque opératoire.
Pour visualiser le programme de formation : www.asspro.fr
Pour tout renseignement : Cabinet Branchet 35, avenue du Granier - 38240 Meylan - France - T : 04 76 18 13 00
www.cabinetbranchet.fr - www.asspro.fr - www.assproscientifique.fr
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