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1]
CARTOGRAPHIE DES RISQUES OPÉRATOIRES EN
CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE
ET OBSTÉTRIQUE
Bilan 2013
Assureur de près de 7 000 chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs, le Cabinet Branchet,
leader sur son marché, a décidé de publier pour apporter un éclairage sur les risques du bloc opératoire,
souhaitant ainsi contribuer à l’amélioration de la qualité des soins. Le périmètre de l’étude concerne
l’ensemble des sinistres déclarés par les assurés en France entre 2008 et 2012.
Une brochure toutes spécialités confondues présente des résultats par grands thèmes (information du
patient, facteur humain, risque infectieux…). Les cartographies par spécialité détaillent la fréquence et
la gravité des différents actes opératoires. Elles sont disponibles également en anesthésie-réanimation,
chirurgie viscérale, chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, chirurgie orthopédique, rubrique
“Actualités” des sites Internet suivants :
Fréquence des sinistres
La fréquence des incidents médicaux se maintient autour de 17 % en chirurgie gynécologique et
10 % en obstétrique. C’est à dire qu’un chirurgien gynécologue est mis en cause tous les 5 ans et
un obstétricien tous les 11 ans et 1 mois, alors que pour l’ensemble du portefeuille, toutes spécialités
confondues, la moyenne est d’une mise en cause tous les 3 ans et 5 mois par assuré. Les déclarations
des patients sont effectuées en moyenne 2,2 ans après l’acte de chirurgie gynécologique et 2,7 ans
après celui de l’obstétrique.
Gynécologie (hors obstétrique)
www.cabinetbranchet.fr - www.asspro.fr
Fréquence et nombre de déclarations
des incidents médicaux
Déclarations enregistrées dans l’année
2008 2009
Déclarations en cours au 31/12/12
Fréquence de la spécialité Fréquence du portefeuille
toutes spécialités confondues
150
50
100
0
100
80
60
40
20
0
2010 2011 2012
Moins de 1 an
Moins de 2 ans 10 ans et plus
Moins de 10 ans
Moins de 5 ans
Délai de réclamation du patient
Nombre de
réclamations
Fréquence
en pourcentage
43 %
9 % 3 %
22 %
23 %
2]
Gynécologie obstétrique
Place de la chirurgie gynécologique et de l’obstétrique
La chirurgie gynécologique (hors obstétrique) est un peu plus exposée avec 7 %
de déclarations de sinistres.
Avec seulement 3 % des déclarations de sinistres, la chirurgie obstétrique est une
spécialité du plateau lourd qui est peu exposée aux risques de déclaration de sinistre.
3]
Actes chirurgicaux en cause
www.cabinetbranchet.fr - www.asspro.fr
Pour ces 2 figures :
L’abscisse représente le pourcentage des sinistres déclarés présentant ce type d’acte.
L’ordonnée représente le coût moyen des complications liées à ce type d’acte.
Autour de chaque point, on représente la zone de confiance de l’estimation. Plus cette zone est petite,
plus l’incertitude de l’estimation est faible.
En obstétrique les actes chirurgicaux pendant le travail et l’accouchement sont en
cause dans près de 90 % des cas.
Coût moyen, fréquence et intensité des groupes de code CCAM
Actes obstétricaux
pendant le travail et
l’accouchement
Echographie de l’utérus
gravide
Traitement des complications
immédiates de l’accouchement
Gestes complémentaires liés à la grossesse et à l’accouchement
Fréquence
en pourcentage
10 1 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Elevée
Intensité
Moyenne
Faible
Gynécologie obstétrique
En gynécologie, l’intervention génératrice du plus grand nombre de complications est
l’hystérectomie par coelioscopie qui entraîne des blessures urétérales à l’origine de
problèmes urinaires. Deux aspects pourraient être améliorés : l’information des patients
(perfectible dans près de 50% des cas) et l’oubli de corps étrangers.
En obstétrique les actes chirurgicaux pendant le travail et l’accouchement sont en
cause dans près de 90 % des cas.
L’abscisse représente le pourcentage des sinistres déclarés présentant ce type d’acte.
L’ordonnée représente le coût moyen des complications liées à ce type d’acte.
Autour de chaque point, on représente la zone de confiance de l’estimation. Plus cette zone est petite,
plus l’incertitude de l’estimation est faible.
4]
Analyse des pratiques professionnelles
Après chaque expertise, les médecins, assistants-conseil de l’Association de Prévention du Risque Opératoire (Asspro) complètent des fiches appelées fiches GRAM (Grille d’Analyse Médicolégale). Celles-ci sont réparties en quinze rubriques qui permettent d’évaluer le praticien sur des critères multiples : plan administratif, facteur humain, risque infectieux, information du patient ou encore environnement des soins.
En chirurgie gynécologique
www.cabinetbranchet.fr - www.asspro.fr
44 %Document de consentement éclairéet de reconnaissance d'information(172 dossiers)56 %0100Intervalle de confiance à 95 %SatisfaisantPerfectible
Un défaut d’information des patients est constaté dans l’ensemble des spécialités du plateau lourd (45 %) et la chirurgie gynécologique ne fait pas exception
(56 %).
L’organisation de la permanence des soins est indissociable d’une bonne prise en charge du patient, ce qui est en accord avec les bonnes pratiques (88 % versus 90 % toutes spécialités confondues et 89 % en obstétrique).
89 %Organisation de la permanencedes soins (119 dossiers)11 %1000Intervalle de confiance à 95 %SatisfaisantPerfectible85 %96 % Prévention des maladiesthromboemboliques(53 dossiers)Antibioprophylaxie (53 dossiers) Prise en charge infectiologiqueappropriée (27 dossiers)15 %4 %0100Intervalle de confiance à 95 %SatisfaisantPerfectible96 %4 %
Si la prévention des maladies thromboemboliques est satisfaisante dans la plupart des cas (96 %), la prise en charge infectiologique du site opératoire, bien que légèrement moins bonne qu’en obstétrique s’avère nettement meilleure que dans l’ensemble des autres spécialités (66 %).
096 %90 %Disponibilité, écoute, réactions, humanisme,comportement (196 dossiers)Présence à la réunion d'expertise(199 dossiers)89 %Excellente attitude pendant l'expertise(192 dossiers)11 %4 %10 %83 %Comportement professionnel adapté etconforme aux règles de l'art (197 dossiers)17 %100Intervalle de confiance à 95 %SatisfaisantPerfectible
Concernant le facteur humain,
le comportement professionnel adapté et conforme aux règles de l’art n’est mis en défaut que dans 17 % des cas de façon comparable à l’ensemble des spécialités (20 %) mais meilleur qu’en obstétrique (27 %).
La présence à la réunion d’expertise est, en revanche, meilleure (96 % versus 92 % en obstétrique et 90 % dans l’ensemble de notre échantillon).
76 %79 %83 %Compte Rendu Opératoire (CRO) complet, précis et détaillé (175 dossiers)Tenue du dossier (190 dossiers)Lettres de suivi (124 dossiers)Lettres de sortie (145 dossiers)Lettres de consultation (162 dossiers)Lettres aux médecins traitants adresséeset archivées (167 dossiers)21 %17 %24 %Intervalle de confiance à 95 %78 %22 %80 %20 %SatisfaisantPerfectible010086 %14 %
Sur le plan administratif, la tenue du dossier patient est encore perfectible dans 24 % (versus 34 % pour l’ensemble des spécialités et 35 % en obstétrique).
Gynécologie (hors obstétrique)
5]
Gynécologie obstétrique
56 %Document de consentement éclairéet de reconnaissance d'information(55 dossiers)44 %0100Intervalle de confiance à 95 %SatisfaisantPerfectible
Un défaut d’information des patients
est constaté dans l’ensemble des spécialités du plateau lourd (45 %)
et l’obstétrique ne fait pas exception (44 %). Si les explications orales restent indispensables, la discussion doit être tracée par la signature d’un document de consentement éclairé et d’une fiche d’information préopératoire.
www.cabinetbranchet.fr - www.asspro.fr
L’organisation de la permanence des soins est indissociable d’une bonne prise en charge du patient, ce qui semble bien respecté dans notre population (90 % de bonnes pratiques toutes spécialités confondues et 89 % en obstétrique).
89 %Organisation de la permanencedes soins (119 dossiers)11 %1000Intervalle de confiance à 95 %SatisfaisantPerfectible95 %90 %94 % Prévention des maladiesthromboemboliques(16 dossiers)Antibioprophylaxie (20 dossiers) Prise en charge infectiologiqueappropriée (22 dossiers)5 %10 %6 %0100Intervalle de confiance à 95 %SatisfaisantPerfectible
Si la prévention des maladies thromboemboliques et l’antibioprophylaxie sont satisfaisantes en obstétrique comme dans l’ensemble des autres spécialités (97 % et 89 % respectivement), la prise en charge infectiologique du site opératoire est bien meilleure que dans l’échantillon global (66 %)
092 %93 %Disponibilité, écoute, réactions, humanisme,comportement (128 dossiers)Présence à la réunion d'expertise(131 dossiers)82 %Excellente attitude pendant l'expertise(121 dossiers)18 %8 %7 %73 %Comportement professionnel adapté etconforme aux règles de l'art (131 dossiers)27 %100Intervalle de confiance à 95 %SatisfaisantPerfectible
Concernant le facteur humain, l’item comportement professionnel adapté et conforme aux règles de l’art est mis en défaut dans 27 % des cas, un peu plus souvent que dans l’ensemble des spécialités (20 %).
65 %59 %89 %82 %Compte Rendu Opératoire (CRO) complet, précis et détaillé (113 dossiers)Tenue du dossier (122 dossiers)Lettres de suivi (88 dossiers)Lettres de sortie (103 dossiers)Lettres de consultation (92 dossiers)Lettres aux médecins traitants adresséeset archivées (101 dossiers)41 %11 %18 %35 %Intervalle de confiance à 95 %86 %14 %86 %14 %SatisfaisantPerfectible0100
Sur le plan administratif,
la tenue du dossier patient est encore perfectible dans 35 %
des cas, ce qui est comparable
à la moyenne de l’ensemble des
spécialités (34 %).
6]
Focus sur des jugements
L’analyse des sinistres les plus lourds permet de mettre en évidence l’origine des risques dont l’impact financier est important pour l’assureur ce qui, par conséquent, influence les résultats techniques de la spécialité et impacte le montant des primes. A la lumière de cas concrets, un expert du Cabinet Branchet émet des recommandations afin de contribuer
à l’amélioration des actions de prévention.
En chirugie gynécologique
Un manquement réglementaire
Faits : Madame L âgée de 37 ans, a subi une ligature des trompes par coelioscopie, 15 jours après la première consultation. La patiente a présenté un retard de réveil et des crises convulsives, ce qui a provoqué son transfert en réanimation. A la suite d’une récidive des crises tonico-cloniques, le diagnostic d’accident anoxo-ischémique avec séquelles importantes a été porté. La lente récupération neurologique s’est stabilisée dans un syndrome étiqueté Lance Adams. La patiente présente donc une encéphalopathie myoclonique secondaire à un état de mal convulsif postopératoire, en rapport avec une hypoxie prolongée.
Rapport d’expertise : Selon les experts, « la cause initiale des convulsions réside dans l’administration d’anexate pour un retard de réveil dont on ne peut affirmer l’origine hypoxique ».
Les séquelles neurologiques ultérieures sont dues à la pérennisation d’un état de mal convulsif.
Les actes du praticien ayant été conformes aux données acquises de la science, il n’y a pas de faute technique. En revanche, un défaut d’information très important a été relevé : l’intervention à visée stérilisatrice aurait été réalisée sans que d’autres alternatives n’aient été proposées à la patiente (en tous cas absence de traçabilité dans le dossier). De plus, l’expert note que le délai de 4 mois de réflexion qui doit précéder l’acte de stérilisation n’a pas été respecté.
Commentaire de l’assistant-conseil : Malgré l’absence de faute technique, ce dossier est particulièrement lourd en raison de manquements réglementaires importants, même si la patiente a indiqué lors de l’expertise qu’elle souhaitait qu’on lui pose deux clips par trompe pour être certaine du résultat, ce qui soulève une fois de plus l’importance de respecter l’information à délivrer au patient et la nécessité d’assurer sa traçabilité.
7]
En chirurgie obstétrique
Un préjudice majeur en l’absence du respect des recommandations techniques
Faits : En 2008, Madame D accouche par césarienne. Son nouveau-né souffre de paraplégie traumatique par étirement-arrachement de la moelle cervico-dorsale au cours des manoeuvres d’extraction de la tête lors de l’intervention.
Ce tableau est associé à des troubles neurologiques sensitifs et moteurs majeurs siégeant au niveau des membres laissant prévoir une perte de mobilité définitive, dont l’importance peut évoluer au fil du temps.
Rapport d’expertise : La responsabilité de l’obstétricien est retenue, le traumatisme étant la conséquence d’un défaut de technique lors de la césarienne.
« Quand le foetus est en présentation transverse, sachant que son extraction hors de l’utérus peut être difficile, il est conseillé de pratiquer une incision utérine non pas horizontale, mais verticale qui donne plus de jour, plus de place pour les manoeuvres d’extraction. »
En l’espèce, l’obstétricien a réalisé une hystérotomie horizontale, ce qui n’est pas reproché de manière formelle. Toutefois, selon l’expert, il était impératif d’en ouvrir la taille par un refend vertical vers le fond utérin, perpendiculaire à la première incision, aussi prolongé que nécessaire. Cet artifice technique aurait permis d’éviter le risque de traumatisme médullaire pour le foetus. « On ne peut pas, par conséquent, attribuer ce traumatisme à un accident ni à un aléa de la thérapeutique obstétricale », la responsabilité directe de l’obstétricien étant retenue.
La responsabilité de la clinique et des pédiatres est exclue.
Les séquelles neurologiques actuelles sont en relation directe, certaines exclusives, avec le traumatisme médullaire per natal.
Commentaire de l’assistant-conseil : La responsabilité de l’obstétricien est certaine en raison de l’imputabilité des lésions à la réalisation de la césarienne. Cependant, la prise en charge pédiatrique a été inadaptée. Compte tenu des conditions de la naissance, aucune mesure préventive ou thérapeutique n’a été déployée dans la prise en charge de l’enfant (absence d’immobilisation de l’enfant dès la naissance ; absence d’échographie néonatale ; absence de corticothérapie qui aurait permis une limitation des effets de la lésion traumatique ; absence de transfert dans une Unité de Néonatalogie adaptée).
Si une forte indemnité restera toujours au passif du praticien, il est incontestable que la prise en charge pédiatrique constitue une perte de chance pour l’enfant de limiter l’importance des lésions. On peut évaluer cette perte de chance entre 20 et 30%. Toutes les voies de recours juridiques devront aller dans ce sens.
Un programme de formation adapté
Les actions de prévention organisées par Asspro sont corrélées avec une baisse de 20 % d’occurence des sinistres.
En 10 ans ce sont plus de 350 stages de formation qui ont été organisés par cette association de prévention du risque opératoire.
Pour visualiser le programme de formation : www.asspro.fr
Pour tout renseignement : Cabinet Branchet 35, avenue du Granier - 38240 Meylan - France - T : 04 76 18 13 00
www.cabinetbranchet.fr - www.asspro.fr - www.assproscientifique.fr
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